Образец заявления о приеме

Скачать в электронном виде

Командиру народной дружины 

«Правопорядок городского округа 

город Уфа  Республики  Башкортостан

А.Г.  Яковлеву

от ________________________________

__________________________________

 

зарегистрированного по адресу:_______

_________________________________

                         

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о приеме в члены народной дружины

 

         Прошу Вас принять меня в члены народной дружины «Правопорядок», так как изъявляю желание участвовать в охране общественного порядка
на территории города Уфы.

В соответствии  со статьями  9 и 10 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» и во исполнение
части 2 статьи 14 Федерального закона от  02 апреля 2014 года № 44-ФЗ «Об участии граждан в охране общественного порядка» даю своё согласие на обработку персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место регистрации и проживания, паспортные данные, место работы, должность, номер сотового телефона) и передачу третьей стороне (Министерство внутренних дел по Республике Башкортостан, Республиканская клиническая психиатрическая больница, Республиканский наркологический диспансер, ГБУЗ РБ муниципальных ЦРБ) для проверки по учетам.

Согласие действует со дня подписания данного заявления и до отзыва
в письменной форме.

 

 

 

 «____» ___________201 ___ года                    

________________________ 

(подпись)

 

(оборотная сторона заявления)

Персональные данные:

 

Фамилия, имя, отчество:____________________________________________________________________________________________________________

 

Дата рождения: «______»_________________19___ года

 

Место рождения ________________________________________________

(республика, край, область, район, город, село, поселок, деревня)

__________________________________________________________________

 

______________________________________________________________

 

Адрес регистрации: _____________________________________________

(республика, район, город, село, поселок, деревня, улица, дом, квартира)             

______________________________________________________________

______________________________________________________________

 

Адрес фактического проживания: ____________________________________

(республика, район, город, село, поселок, деревня, улица, дом, квартира)

______________________________________________________________

 

______________________________________________________________

 

Паспорт серии _________ № _________________

 

выдан «____» _________  ______ г.  : _________________________________

( кем выдан, код подразделения)                                           

______________________________________________________________

 

______________________________________________________________

 

Место работы: __________________________________________________

( полное наименование организации)

______________________________________________________________

 

______________________________________________________________

 

______________________________________________________________

 

Должность: ____________________________________________________

 

______________________________________________________________

 

 

Номер сот. телефона: ____________________________________________

 

Подпись: _________________________________